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正畸治療知情同意書(shū)

2023-05-14 10616 0.03M

正畸治療知情同意書(shū)

尊敬的           

感謝您對我院的信任!為了更好的為您服務(wù),讓您得到有效的治療及護理,同時(shí)也為了保障您的權益,請您仔細閱讀并完全理解以下內容:

一、基本情況

姓名:                 性別:    年齡:       聯(lián)系電話(huà):         

診療方案:                                                       

                                                                     

 為保證治療效果,需拔除               顆。                      

二、內 

1.正畸治療的適應于牙齒擁擠、前牙反(地包天)、牙間隙過(guò)寬、深覆蓋(暴牙)、雙頜前突等各種錯牙合畸形。

2.正畸治療是要使長(cháng)在牙槽骨內的牙齒移動(dòng)到正常位置,這是一個(gè)生物改建過(guò)程,因此療程較長(cháng)。一般乳牙和替牙期畸形的冶療需要1年左右,恒牙期治療需要2年左右,疑難患者及特殊情況需更長(cháng)時(shí)間。治療時(shí)間長(cháng)短與您的配合密切相關(guān)。

3.大多數的正畸患者必須通過(guò)拔牙才能進(jìn)行牙齒矯正,正畸治療前醫生會(huì )根據您牙齒的情況,決定是否拔除少量牙齒。在拔牙過(guò)程中醫生根據病情不同可能會(huì )注射局部麻醉藥物,任何麻醉藥物均有可能出現麻醉效果不佳、唇、頰、臉、舌等不適以及疼痛、水腫、暈厥、過(guò)敏等風(fēng)險。

4.您需要充分配合,遵從醫囑是治療成功的關(guān)鍵,需您配合的相關(guān)注意事項如下:

1) 各種牙齒矯治方法不同復診的頻率也不同,請您按預約時(shí)間定期復診。若長(cháng)期不復診,牙齒將不會(huì )移動(dòng)或出現異常移動(dòng),不能取得預期效果。超過(guò)三個(gè)月無(wú)故不復診者,我們將視為您主動(dòng)放棄治療,所收費用將不予退還,因此而導致療效不佳、治療失敗或牙齒畸形加重等,將由您自行負責。

2) 您主動(dòng)放棄治療后,如需重新啟動(dòng)治療,所有費用將重新收取。

3) 如果您的治療需要使用其他正畸裝置,如頭帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牽引面具、頦兜、支抗釘、腭桿等。應按醫生指導正確使用,防止受到損傷。

4) 如果您不能配合治療,經(jīng)常損壞矯治器或口腔衛生差,我們有權終止對您的治療。

5) 正畸治療中不能啃食硬物及粘性食物,大塊食物及較硬的水果須切成小塊后食用,否則將造成矯治器松動(dòng)或脫落延長(cháng)治療過(guò)程,重新粘結或制作矯治器需要另外收費。

6) 正畸治療過(guò)程中須保持良好口腔衛生,每次進(jìn)食后要仔細刷牙否則堆積在牙齒上的食物殘渣可能造成牙齦炎、牙周炎、牙齒脫礦變色或形成齲齒,影響正畸治療。

5.正畸治療開(kāi)始初期牙齒出現輕度不適疼痛、輕度松動(dòng)及口腔粘膜潰瘍,屬正常反應,一般將在短期內消失。每次復診加力后,牙齒可能出現輕度反應性疼痛或不適,一般持續3-5天后即可減輕及消失,若疼痛3-5天不減反而加重,或出現其它情況,請及時(shí)就診。

6.正畸治療中某些事先不可預知或不可避免的并發(fā)癥如下:

1) 有些牙齒由于早期受到碰撞或咬牙合創(chuàng )傷而不自知,造成慢性牙髓壞死。正畸治療過(guò)程中可能會(huì )出現非醫生所能控制的不同程度的牙根吸收及牙髓變性、壞死,嚴重的可能會(huì )出現牙齒松動(dòng)、脫落。

2) 處在生長(cháng)發(fā)育期的兒童、少年和青少年,其頜骨生長(cháng)方向的生長(cháng)型,受其內因、環(huán)境及其它多方面不可控因素影響,可能導致治療效果不令人滿(mǎn)意,或表現復雜,嚴重的骨骼發(fā)育異??赡苄杞Y合外科手術(shù)進(jìn)一步治療。

3) 正畸沼療人群與普通人群一樣可能發(fā)生顳下頜關(guān)節?。═MD),正畸治療不會(huì )引起,但也不能阻止TMD的發(fā)生。如您治療前就有顳頜關(guān)節彈響、疼痛等癥狀,請向您的主診醫師咨詢(xún)治療中可能出現的問(wèn)題。

4) 有些顧客由于單側拔牙、上下牙齒比例不協(xié)調,治療結束時(shí)可能會(huì )出現中線(xiàn)不齊、咬牙合關(guān)系欠佳或牙弓內有少許間隙的現象,矯治過(guò)程中和結束后可能存在食物嵌塞。

5) 正畸治療過(guò)程中醫生根據情況會(huì )增加支抗釘、鄂桿等的使用,費用需另行支付。

6) 治療完成后因為個(gè)體差異,生長(cháng)發(fā)育和遺傳,畸形都有復發(fā)的趨勢,醫生將采取一切手段來(lái)預防延緩復發(fā),這需要您的配合。治療完成需要戴保持器2年左右,少數人需要更長(cháng)時(shí)間,甚至終生保持,以防復發(fā)。若出現復發(fā)情況,只能重新進(jìn)行矯治(費用需另行收?。?。

7.在治療過(guò)程中會(huì )建立您的病歷資料,病歷資料會(huì )收集您的個(gè)人信息還會(huì )詳細記錄診療過(guò)程和各類(lèi)檢查,也可能會(huì )照相和攝像,所有病歷資料僅為了完整地記錄治療過(guò)程和學(xué)術(shù)交流,不會(huì )用于商業(yè)目的,在任何時(shí)候都不會(huì )公開(kāi)您的身份信息。

8.治療總費用:             元,詳細如下:

                                                                     

                                                                     

                                                                     

上述內容已向我詳細解釋并且解答了我的相關(guān)疑問(wèn),我已完全了解治療中及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險;我同意在操作中醫生可以根據我的病情對預定的診療方案做出調整;我愿意遵照醫囑配合醫生完成全部治療。

 

 

客戶(hù)簽名:                                醫生簽名:

監 護 人

家屬確認:

親緣關(guān)系:                                簽訂日期:                

(注:本知情同意書(shū)一式兩份,您和我院各持一份,不滿(mǎn)18歲客戶(hù)須監護人確認方有效;超過(guò)65歲客戶(hù)建議家屬進(jìn)行再次簽名確認。)













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